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2023-4-14 19:56 上傳
唐山市醫(yī)療保障局 關(guān)于征集騙取套取醫(yī)�；疬`法違規(guī)線索的通告 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護線，充分調(diào)動廣大人民群眾和社會各界參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管的積極性、主動性，切實維護參保人員合法權(quán)益，唐山市醫(yī)療保障局決定面對全社會公開征集騙取套取醫(yī)�；饐栴}線索。 一、征集線索時間 2023年4月11日至5月31日 二、征集線索范圍 唐山市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店及其工作人員、參保人員違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的違法違規(guī)問題線索。 三、重點違法違規(guī)行為 （一）醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)容易發(fā)生的違法違規(guī)行為 1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)�；穑� 2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料； 3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目； 4.分解住院、掛床住院； 5.不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證； 6.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費； 7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施； 8.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算； 9.其他騙取醫(yī)�；鹬С龅男袨�。 （二）醫(yī)療保障定點零售藥店容易發(fā)生的違法違規(guī)行為 1.串換藥品，將不屬于醫(yī)�；鹬Ц兜乃幤�、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)�；鹂芍Ц兜乃幤贰⑨t(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算; 2.偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算； 3.超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算； 4.不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社�？ǎ韵蚱滗N售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)�；鸾Y(jié)算； 5.與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社�？ǎ┎扇】账�，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結(jié)算； 6.為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結(jié)算； 7.其他騙取醫(yī)�；鹬С龅男袨�。 （三）參保人員容易發(fā)生的違法違規(guī)行為 1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)�；鹬С�； 2.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； 3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益； 4.其他騙取醫(yī)�；鹬С龅男袨椤� （四）團伙騙保違法違規(guī)行為 1.違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料（如鑒定意見等）騙取醫(yī)保資格； 2.非法收取參保人員醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費用或套現(xiàn)； 3.協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院； 4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。 （五）異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為 1.定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療； 2.定點醫(yī)療機構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)�；�； 3.定點醫(yī)療機構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)�；�； 4.定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為。 舉報線索經(jīng)查證屬實的，將按照《河北省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》對舉報人予以獎勵，最高可獎勵20萬元。 四、問題線索征集方式 征集線索電話： 0315-2029110（唐山市醫(yī)療保障局） 0315-3116110（豐潤區(qū)醫(yī)療保障局） 0315-8076110（灤南縣醫(yī)療保障局） 0315-8755110（曹妃甸區(qū)醫(yī)療保障局） 0315-7602110（遷安市醫(yī)療保障局) 0315-7183110(灤州市醫(yī)療保障局) 0315-8731110(遵化市醫(yī)療保障局） 0315-4605110（樂亭縣醫(yī)療保障局） 0315-6113110(玉田縣醫(yī)療保障局) 0315-2918110(海港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事務(wù)局) 0315-8182110(豐南區(qū)醫(yī)療保障局) 0315-8516110(南堡經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事業(yè)保險局） 0315-5681110（遷西縣醫(yī)療保障局） 022-69215110（漢沽管理區(qū)社會事務(wù)局）022-69386295（蘆臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事務(wù)局） 五、征集線索官網(wǎng)郵箱 特此通告。 唐山市醫(yī)療保障局 2023年4月14日 | 
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